le diabète

Le Diabète




Définition
"Le diabète sucré est une affection chronique, caractérisée par une insuffisance absolue ou relative de la sécrétion en insuline (1), dont l'une des conséquences est l'hyperglycémie (permanente dans le nycthémère ou seulement post-prandiale) qui peut s'accompagner ou non de glycosurie (2)" - Dictionnaire de Médecine Flammarion.

On dit qu'une personne est diabétique quand son taux de glucose dans le sang (ou glycémie), à jeun, est supérieure à 1,26g/l ou 7 mmol/l.
Ce chiffre a été retenu par les experts parce que c'est à partir de cette valeur seuil qu'apparaît le risque de survenue de complications microvasculaires.
(1) L'insuline est une hormone hypoglycémiante qui agit lorsqu'il y'a une augmentation de l'utilisation tissulaire du glucose. La teneur du sang en glucose ou la glycémie est normalement comprise entre 0,8 et 1g/l. Quand la glycémie augmente, le pancréas agit en sécrétant l'insuline qui aura alors pour rôle de ramener le taux à la normale. Une insuffisance en insuline provoque donc une accumulation de sucre dans le sang, laquelle se traduit par un diabète.
(2) Glycosurie : présence de glucose dans les urines excédant les simples traces normalement présentes dans les urines de l'homme sain.
Classification du diabète sucré (source : OMS)
On distingue deux formes principales de diabète :

- le diabète insulinodépendant ou diabète sucré de type I qui survient lorsque le pancréas ne produit pas l'insuline indispensable à la survie. Dans ce cas, il faut administrer l'insuline pas injection. Le type I est plus fréquent chez l'enfant et l'adolescent et concerne 10 à 15 % des diabétiques.
> On note des antécédents chez les parents de premier degré dans 8% des cas, un peu plus souvent du côté parternel.
> On note également une proportion non négligeable de sujets ne présentant ni le phénotype HLA DR3, ni le phénotype HLA DR4.
Le déterminisme génétique existe donc.
> Les mécanismes d'action mettraient probablement en jeu une auto-immunité dirigée contre les cellules de Langerhans du pancréas, et entraînant donc une baisse de la sécrétion d'insuline.

- le diabète non insulinodépendant ou diabète de type II qui survient lorsque l'organisme est incapable de fournir assez d'insuline pour répondre aux besoins ou d'utiliser comme il convient l'insuline produite. Cette affection peut-être maîtrisée par un régime alimentaire spécial, des médicaments par voie orale et des exercices physiques systématiques. Le diabète de type II touche avant tout l'adulte, et il s'agit de loin la forme la plus fréquente de diabète, présente chez 85 à 90 % de tous les diabétiques.
Il peut être décrit en trois étapes principales :
> la prédisposition : elle obéit à des facteurs génétiques et environnementaux,
> la maladie déclarée non encore compliquée : au cours de cette période, le contrôle de la glycémie est encore possible et efficace,
> l'apparition des complications dégénératives communes à toutes les formes de diabètes et des déficiences graves (cécité, amputation, insuffisance coronarienne...).
Autres diabètes :
- diabète sucré lié à la malnutrition
- autres types de diabètes associés à certains états et syndromes : affections pancréatiques, affections d'étiologie virale, affections provoquées par un médicament ou une substance chimique, anomalie de l'insuline et de ses récepteurs, syndrome d'origine génétique...
- diabète insipide lié à une réduction ou suppression de la sécrétion d'hormone antidiurétique (ADH)। Il se traduit par une polyurie mais sans hyperglycémie.

Epidémiologie

Le diabète concerne en France environ 3 millions de personnes :
- 150 000 diabétiques de type I,
- 250 000 diabétiques de type II traités par insuline,
- 1 500 000 diabétiques de type II traités par antidiabétiques oraux,
- 300 000 diabétiques de type II traités par mesures hygiéno-diététiques,
- 800 000 diabétiques de type II méconnus et non traités, essentiellement du fait d'une symptomatologie peu bruyante.
Et les prévisions ne sont pas bonnes : les épidémiologistes annoncent que le nombre de diabétiques dans le monde pourrait doubler d'ici 2005. Une augmentation qui peut s'expliquer à la fois pour des raisons sociologiques liées au mode de vie, pour des raisons démographiques comme l'allongement de la durée de vie et pour des raisons médicales liées à un meilleur dépistage.

Toutes formes confondues, il est intéressant de noter que la fréquence des diabètes dans la population augmente rapidement à partir de 45 ans pour culminer entre 55 et 75 ans.

Diabète non insulino dépendant ou de type II

La prévalence du diabète de type II augmente dans notre pays de 5 à 6 % par an.
- Environ 60% des diabétiques de type II présentent une obésité.
- Environ 50% d'entre eux souffrent d'une hypertension artérielle,
- et 30% bénéficient d'un traitement pour une dyslipidémie.
- La moyenne d'âge des patients diabétiques de type II est d'environ 65 ans।

Diagnostic et dépistage du diabète

Critères de diagnostic
L'OMS a défini deux principaux critères de diagnostic :
- Dosage de la glycémie plasmatique à jeun en laboratoire après 8 à 12 heures de je ûne
> si la glycémie à jeun est inférieure à 1,10 g/l, le sujet est "normal",
> si la glycémie à jeun est supérieure à 1,26 g/l, le sujet est diabétique,
> si la glycémie à jeun est comprise entre 1,10 et 1,26 g/l, le sujet est classé comme atteint d'hyperglycémie à jeun (intolérance au glucose). Ces sujets ne sont pas diabétiques mais sont à haut risque de le devenir en l'absence de mesures hygiéno-diététiques.
Pour les valeurs limites, il est indispensable, avant de poser un diagnostic, de confirmer en faisant faire un nouveau dosage quelques semaines plus tard.
- Dosage de la glycémie mesurée deux heures après l'administration par voie orale d'une dose d'épreuve de 75g de glucose (glycémie post prandiale). Le problème dans cette méthode est que les valeurs limites fixées (deux heures après charge) proviennent d'études épidémiologiques portant sur un nombre d'individus relativement faible.

Dépistage

Le dépistage du diabète doit être ciblé c'est à dire réservé aux sujets à haut risque d'être ou de devenir diabétiques de type II. Le but est donc de repérer les sujets à risque. Le diabète de type II survient habituellement après l'âge de 40 ans. C'est donc chez des sujets ayant atteint ou dépassé cet âge qu'il doit être recherché.
Doivent aussi être dépistés :
- les sujets ayant un membre de leur famille atteint de diabète,
- les sujets hypertendus sous traitement médicamenteux fréquemment en surpoids.
Prise en charge du patient diabétique
La prise en charge d'un patient diabétique est difficile car c'est une longue maladie. Son traitement quotidien altère profondément la qualité de vie du diabétique. Il faut qu'il soit global, dirigé contre tous les facteurs de risque, pour prévenir les complications micro et macro-vasculaires de la maladie.
Les outils de prise en charge : principes hygiéno-diététiques (source : Anaes)
- réduction de l'excès pondéral : "des régimes modérément restrictifs entraînent de meilleurs résultats à long terme et induisent moins d'effets secondaires que les restrictions alimentaires sévères" (niveau de preuve C)।
- répartition des nutriments : concernent à la fois les patients en surpoids et les patients à poids normal (accord d'expert). La répartition recommandée entre les apports respectifs des glucides et des lipides alimentaires doit tenir compte du profil des habitudes alimentaires du patient (niveau preuve C).
- l'observance diététique : il est recommandé pour l'améliorer d'assurer un suivi diététique régulier et de coupler aux conseils diététiques des conseils d'activité physique (accord d'expert).
- l'activité physique : la pratique d'une activité sportive est recommandée dans les cas où elle est applicable (niveau de preuve C)।

Stratégie de prise en charge

- 1ère étape : non pharmacologique
Quand par exemple un diabète de type II est diagnostiqué, on a recours tout d'abord à un traitement non pharmacologique. Pendant 4 à 6 mois, le patient diabétique doit respecter les régles hygiéno-diététiques citées ci-dessus : régime réduisant les aliments gras, les boissons sucrées et alcoolisées, la reprise d'une activité physique régulière pendant 30 à 45 minutes, 3 à 4 jours par semaine. Ceci permettra une perte de poids et une significative réduction des valeurs glycémiques, tensionnelles et lipidiques. En cas d'échec après 4 à 6 mois, il faut alors opter pour un traitement médicamenteux.

- 2ème étape : monothérapie orale
On dispose actuellement de médicaments antidiabétiques actifs par voie orale à action hypoglycémiante :

Hypoglycémiants per os
- Biguanides : ils améliorent la sensiblité à l'insuline.
- Sulfamides hypoglycémiants : ils stimulent la sécrétion d'insuline et ont une activité hypoglycémiante plus marquée.
- Inhibiteurs des a-glucosidases : ils ont une activité hypoglycémiante plus faible.
- Insulino-secrétagogues (glinidines) : ils sont surtout actifs sur l'hyperglycémie post prandiale.
Ces médicaments utilisés en monothérapie permettent d'obtenir un contrôle glycémique correct qui est évalué tous les 4 mois par un dosage de l'hémoglobine glyquée (HbA1c).

- l'objectif optimal à atteindre est une valeur d'HbA1c inférieure ou égale à 6,5%
- lorsque l'HbA1c se situe entre 6,6 et 8% sur deux contrôles successifs, une modification du traitement peut-être envisagée en fonction de l'appréciation par le clinicien du rapport avantages/inconvénients du changement de traitement envisagé
- lorsque l'HbA1c est supérieure à 8% sur deux contrôles successifs, une modification du traitement est recommandée (accord professionnel).
- 3ème étape : bithérapie orale
En cas d'échec primaire ou secondaire de la monothérapie orale initiale, il est recommandé de prescrire une bithérapie orale c'est à dire d'associer entre elles deux classes d'hypoglycémiants.
- biguanides et sulfamides,
- biguanides et inhibiteurs des a-glucosidases,
- sulfamides et inhibiteurs des a-glucosidases.
- 4ème étape : insulinothérapie
Si un diabétique de type II demeure mal équilibré, il faut passer à un traitement par l'insuline. L'insulinothérapie permet d'obtenir une amélioration nette du contrôle glycémique. Si ce n'est pas le cas, on peut associer à l'insulinothérapie la prescription de biguanides qui en potentialisent l'action.
Prise en charge globale du risque cardiovasculaire (source : AFSSAPS)
La correction de l'hyperglycémie n'est pas le seul élément à prendre en compte. Il y'a aussi la nécessaire prise en charge globale du risque cardiovasculaire.

- l'arrêt du tabac est impératif : le traitement des patients dépendants fera appel prioritairement aux dispositifs transdermiques de nicotine (niveau de preuve C).
- l'hypertension artérielle même légère doit être traitée : l’utilisation des bêta-bloquants, des diurétiques ou d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion est recommandée en traitement de première intention de l’hypertension artérielle (niveau de preuve A).
- traiter les anomalies lipidiques : le traitement de la dyslipidémie fait appel en prévention cardiovasculaire primaire et secondaire, aux statines en cas d’hyper LDL-cholestérolémie (isolée ou associée à une hypertriglycéridémie < 3 g/l) et aux fibrates en cas d’anomalie prédominante des triglycérides (> 3 g/l) isolée ou associée à une hypercholestérolémie.
- bénéficier d'un traitement anti-agrégant plaquettaire pour les diabétiques atteints de complications cardiovasculaires ou à haut risque d'en être atteint : l’aspirine à la dose de 75 mg à 160 mg/jour est recommandée en prévention (niveau de preuve A).
- L’utilisation de bêta-bloquants est recommandée chez le diabétique de type 2 coronarien et après infarctus du myocarde.
- La prévention et le traitement de la micro-angiopathie diabétique (rétinopathie et néphropathie) reposent sur un équilibre glycémique et un contrôle tensionnel stricts।

Principales complications

Complications aiguës du diabète insulino-dépendant :
Ces sont des urgences métaboliques (malaise voire comas) par hyperglycémie et acidocétose (insuline non prescrite ou insuffisament dosée) mais aussi par hypoglycémie résultant de l'administration de quantités inadaptées d'insuline.

Complications chroniques et dégénératives des diabètes :

- la rétinopathie diabétique qui est la principale cause de cécité et de troubles visuels,
- l'insuffisance rénale liée à la gravité et à la durée de la maladie,
- la cardiopathie responsable dans les pays industrialisés de 75 % des décès,
- les neuropathies diabétiques qui sont probablement les complications les plus courantes du diabète. Selon certaines études, 50 % des diabétiques voir plus en souffrent à des degrés divers,
- l'ulcération des pieds et l'amputation.